백내장 수술, 입원비 보장 NO…판례로 보는 실손 유의사항

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【투데이신문 김효인 기자】 백내장 수술을 받더라도 실질적인 입원치료 필요성이 인정되지 않으면 입원의료비 보장이 제외될 수 있어 소비자 주의가 요구된다.

금감원은 10일 최근 판례를 바탕으로 실손보험 청구 시 소비자 유의 사항을 발표했다.

금융분쟁조정의 기준이 되는 실손·질병 보험 관련 최근 대법원 판례를 보면 실제 입원 필요성을 증명하지 못한 경우 입원의료비를 받지 못한 것으로 나타났다.

A씨 등 141명은 입원해서 백내장 수술을 받고 입원의료비를 청구했지만 보험회사는 입원필요성을 인정할 수 없다며 8~900만원에 달하는 보험금 지급을 거부하고 2~30만원의 통원의료비만 지급했다.

A씨 등이 제기한 민사소송에서 법원은 “백내장 수술은 특별한 경우를 제외하고는 입원 필요성이 낮아보인다”며 보험사의 손을 들었다.

금감원은 백내장 수술 후 입원 의료비를 받으려면 의료기록상 부작용과 합병증 등 특별한 문제가 있거나 의료진의 구체적인 관리 내용이 기재돼야 한다는 입장이다. 

이밖에도 지난해 10월 대법원은 병원에서 받은 지인 할인 금액은 소비자가 실제 부담한 금액이 아니므로, 실손보험 보상 대상에서 제외된다고 판결했다. 보험사는 환자가 실제 지출한 의료비만을 보상하기 때문이다.

제약회사가 위험 분담제에 따라 환자에게 일부 비용을 환급한 경우에도 실손보험 보상 대상이 아니라는 판례도 있다. 지난해 7월 대법원은 면역항암제(키트루다주) 비용과 관련한 사건에서 환급받은 금액을 실손보험에서 보상하면, 소비자가 손해 이상의 이익을 얻어 손해보험 원칙에 반한다고 지적했다.

또한 지난 1월 대법원은 본인부담상한제 환급금도 실손보험 보상 대상이 될 수 없다고 명확히 했다. 본인부담상한제는 일정 금액 이상의 의료비 부담을 국민건강보험공단이 환급해 주는 제도이므로, 최종적으로 소비자가 부담한 금액이 아니라는 이유에서다.

수술비 보장에 대한 판례도 있다. 지난해 9월 대법원에 따르면 질병 수술비 특약에서 피부질환을 보상하지 않는 경우 티눈 제거술도 보험금 지급 대상이 될 수 없다.

금감원 관계자는 “신(新) 의료기술 출현, 비급여 과잉진료 논란 등에 따라 소비자와 보험사 간 실손보험 관련 분쟁이 증가하는 가운데 최근 실손보험 및 질병보험(수술비 특약 등)의 보상 여부·범위 등과 관련해 의미 있는 대법원 판결 등이 다수 선고되고 있다”며 “보험금 청구 시 금융분쟁조정의 기준이 되는 실손·질병보험 관련 최근 판례를 참고할 필요가 있다”고 말했다.