진료기록 알리지 않고 보험 가입 후 보험금 청구···大法 “지급 거절 가능”

▲ 대법원 전경. 사진=투데이코리아

투데이코리아=이기봉 기자 | 대법원이 보험 가입 전 백혈구 및 혈소판이 증가한다는 진료 기록을 보험사에 미리 알리지 않았다면 보험사가 보험금 지급을 거부할 수 있다고 판단했다.
 
3일 법조계에 따르면, 대법원 1부(신숙희 대법관)는 A씨가 보험사를 상대로 제기한 보험금 청구 소송에서 원심의 원고 승소 판결을 파기하고 부산지법으로 환송했다.
 
A씨는 2019년 12월 자신의 약혼자 B씨를 피보험자로 지정해 H 보험사와 보험계약을 체결했다.
 
앞서 B씨는 같은 해 11월 급성 신우신염으로 병원에서 열흘 간 입원 치료를 받은 바 있다.
 
해당 병원의 진료의뢰서에는 ‘백혈구 등 수치가 높게 확인돼 감염내과, 혈액내과 진료를 의뢰한다’는 내용이 있었으나 A씨는 이 사실을 밝히지 않은 채 H사와 보험계약을 체결했다.
 
당시 보험계약 청약서에 ‘최근 3개월 이내에 의사로부터 진찰 또는 검사를 통해 의료행위를 받은 사실이 있습니까’라는 질문이 있었지만, A씨는 ‘아니오’라고 답한 것으로 전해졌다.
 
이후 B씨가 보험계약을 체결한 지 4개월 만인 2020년 4월 만성기 만성 골수성 백혈병 진단을 받자 A씨는 H사에 암 진단금을 포함한 1억1000만원의 보험금을 청구했다.
 
그러나 H사는 입원 치료 내역과 진료기록 내용 미고지 등을 이유로 지급을 거절하고 계약 해지를 통보했다.
 
현행 상법 제651조에 따르면, 보험계약 당시에 보험계약자 또는 피보험자가 고의 또는 중대한 과실로 인해 중요한 사항을 고지하지 않거나 부실하게 고지했을 때, 그 사실을 안 날로부터 1개월 내에 또는 계약을 체결한 날로부터 3년 이내에 해지할 수 있다고 규정하고 있다.
 
이에 A씨는 B씨의 진료기록과 백혈병 발병과는 인과관계가 없다며 H사를 상대로 보험금 청구 소송을 제기했다.
 
동법 제655조에서는 보험계약자가 고지의무를 위반한 사실이 보험사고 발생에 영향을 미치지 않았다는 점이 증명됐다면 보험사가 보험금을 지급할 책임이 있다고 규정하고 있다.
 
1심은 A씨가 H사를 상대로 청구한 1억1000만원을 모두 지급해야 한다고 판결을 내렸다.
 
재판부는 B씨의 진료의뢰서를 작성한 의사가 백혈병을 의심할 만한 증상은 없었다는 소견을 밝혔으며 B씨가 3개월이 지난 후에서야 백혈병 진단을 받은 점을 고려할 때 둘 사이에 인과관계가 없다고 판단했다.
 
2심도 진료의뢰서에 B씨의 백혈구, 혈소판 등 수치가 높게 확인된다는 내용이 있고 이를 백혈병을 의심하는 지표가 되더라도 원고의 고지의무 위반과 보험사고 발생 사이의 인과관계를 인정하기 어렵다며 H사가 A씨에게 1억원을 지급하라고 판시했다.
 
그러나 대법원은 고지의무 위반 사실과 백혈병 진단 사이에 인과관계가 전혀 없다고 보기 어렵다며 원심과 다른 판단을 내렸다.
 
대법원은 “A씨가 계약 체결 당시 알리지 않은 입원치료 사실, 진료의뢰서 발급 사실과 보험사고 발생 사이에 인과관계가 있다고 인정할 여지가 있다”며 “A씨가 고지의무를 위반한 사실이 보험사고 발생에 영향을 미치지 않았다는 점이 증명됐다고 보기 어렵다”고 밝혔다.
 
그러면서 “진료의뢰서에는 B씨의 백혈구·혈소판·혈액 염증 수치가 지속적으로 높게 확인된다는 내용이 기재됐는데, 이는 만성 골수성 백혈병을 의심할 수 있는 주된 지표”며 “4개월가량의 시간적 간격이 백혈구 및 혈소판 수치의 증가와 만성 골수성 백혈병 사이의 인과관계를 전혀 인정할 수 없을 정도로 장기간이라고 볼 수 없다”고 지적했다.