비급여 과잉진료 그만…실손보험 본인 부담 95%까지 늘어난다

[사진=연합뉴스]

불필요하게 이뤄지는 비급여 진료에 대해 정부가 본인부담금을 대폭 올리는 방안을 추진한다. 

보건복지부는 9일 한국프레스센터에서 정책토론회를 열고 이 같은 내용의 비급여·실손보험 개편 방안 초안을 공개했다.

우선 남용 우려가 큰 비급여 항목을 관리급여로 전환해 건강보험 체계로 편입시키고, 본인부담률을 90~95%로 적용하는 방안을 추진한다. 적용대상은 진료비와 진료량, 가격 편차가 크고, 이용 증가율이 높은 비급여 항목이다.

정부는 또 불필요한 병행 진료에 대해선 건강보험 급여를 제한하기로 했다. 미용이나 성형 목적의 비급여 행위를 하면서 실손보험 청구를 위해 급여 진료를 병행하는 경우가 있는데, 이 경우 급여 항목에도 건보 급여를 적용하지 않는다는 것이다.

또 비급여인 신의료기술에 대한 재평가를 통해 그 사용 범위를 명확히 하고, 안전성과 유효성이 부족하면 퇴출하는 절차가 마련된다. 

비급여인 신의료기술에 대한 재평가를 통해 그 사용 범위를 명확히 하고, 안전성과 유효성이 부족하면 퇴출하는 절차가 마련된다. 

비급여 진료 시 의사가 가격과 사유 등을 설명하고 동의를 받도록 할 예정이다. 

비중증·비급여 보장을 제한하고 중증에 집중하는 5세대 실손의 윤곽도 드러났다.

현행 4세대 실손은 주계약으로 건보 급여, 특약으로 비급여 진료의 본인 부담을 보장하는 구조다. 자기부담률은 급여에서 20%, 비급여에서 30%다.

건강보험이 적용되는 급여 진료의 경우, 일반질환자와 중증질환자를 구분해 자기 부담률을 차등화하기로 했다.

일반질환자는 실손보험 자기부담률을 건강보험 본인부담률과 동일하게 적용하는 반면 중증질환자는 종전과 같이 최저 자기부담률 20%를 적용한다. 일반질환자의 외래 의료비 최종 본인 부담은 현재 6~12%에서 9~36%로 늘어나게 된다.

비급여 진료의 경우에는 비중증 보장 한도가 현재 5000만원에서 1000만원으로 줄고, 자기 부담률은 30에서 50%로 높아진다.

의료개혁특별위원회는 토론회를 통해 수렴한 의견 등을 반영해 의료개혁 2차 실행안을 마련할 방침이다.