오늘부터 실손보험 청구 전산화 시행…‘반쪽짜리’ 지적도

보험개발원 ‘실손24’ 앱 ⓒ투데이신문

【투데이신문 김효인 기자】 이제 실손보험금을 청구할 때 영수증이나 처방전 등 종이 서류 없이 간편하게 전산 처리를 할 수 있다. 소비자 편의를 위해 마련된 제도지만 의료계의 저조한 참여율로 인해 ‘반쪽짜리’ 서비스라는 지적도 나온다.

25일 금융위원회와 금융감독원은 이날부터 병상 30개 이상 병원급 의료기관과 보건소를 대상으로 실손보험 청구 전산화를 시행한다고 밝혔다.

이에 따라 보험가입자는 병원이 아닌 전송대행기관인 보험개발원 ‘실손24’ 앱 또는 웹페이지를 통해 진료비 관련 서류를 병원에서 바로 보험사로 전자 전송해 보험금 청구를 할 수 있다.

앱을 통해 병원에서 종이서류 발급 없이 보험사로 전자 전송이 가능한 서류는 계산서와 영수증, 진료비 세부산정내역서, 처방전이다. 다만 입원 진료비 보험금 청구 등에 필요한 진단서 등의 추가 서류와 약제비 계산서, 영수증의 경우 가입자가 사진을 찍어 앱을 통해 별도로 보험사에 전송할 수 있다.

앱을 통해 청구가 가능한 진료 내역은 보험업법 시행일인 25일 이후 발생한 진료비 내역이다. 아울러 상법상 보험금 청구권의 소멸시효는 3년으로, 추후 실손24 앱에서는 3년 이내의 진료내역을 확인하고 전송할 수 있다.

그러나 의료계의 참여율이 낮은 점은 한계로 지목된다. 금융위에 따르면 현재까지 실손보험 청구 전산화에 참여를 확정한 요양기관은 총 4223개(병원 733개, 보건소 3490개)로 참여율은 54.7%, 실손보험 청구건수 비중은 56.9% 수준이다.

실제 전날 국회 정무위 국정감사에서 윤한홍 정무위원장은 “개정된 보험업법이 내일부터 시행되는데 진도가 거의 안 나갔다”며 “1단계 시행에 해당되는 병원이 보건소 포함해서 7000개인데 할 수 있는 곳이 10%도 안 된다”고 비판했다.

병원들의 낮은 참여율은 의료기록을 전자 형태로 관리하는 시스템인 전자의무기록(EMR)업체의 참여가 저조하기 때문인 것으로 파악된다. 개정된 보험업법은 실손보험 가입자가 신청하면 의료기관에서 보험사로 필요 서류를 전산 전송하도록 했는데 다수 병원들이 시스템을 갖추지 못했기 때문이다. 

이에 금융당국은 아직 참여하지 않은 병원과 전산개발을 담당하는 EMR업체들의 참여 독려에 나섰다. 의료계 오해를 불식하는 ‘질의응답(FAQ)’ 배포와 설명을 강화하고 임의 기구였던 실손청구 전산화 태스크포스를 법정기구화해 의료계와의 소통채널을 정례화하기로 했다.

또한 국민들의 선택권을 강화하기 위해 실손24 앱 내 ‘내 주변 병원 찾기’ 기능과 네이버, 카카오, 토스 등 마이데이터 사업자를 통한 결제 데이터·실손24 연계 서비스 등을 제공키로 했다. 

금융위원회 김병환 위원장은 실손보험 청구 간소화 오픈행사에서 “실손보험 청구 전산화는 ‘창구 방문 없이’, ‘복잡한 서류 없이’ 보험 청구 절차를 간편하게 하고, 그간 포기됐던 소액보험금을 보험소비자에게 되돌려주는 제도”라며 “준비과정 속 다양한 이견 속에서도 국민만 보고 첫걸음을 떼었다는 점에서 의미가 있다”고 평가했다.

금융감독원 이복현 원장도 “실손보험 청구 전산화로 인해 보험가입자는 자신의 권리를 충분히 누리고, 요양기관은 더 나은 의료서비스를 제공하며, 보험회사는 민간 사회안전망으로 가치를 높여갈 수 있길 기대한다”며 “아울러 실손보험 청구 전산화로 인해 절감되는 보험회사 비용이 국민들의 보험료 경감으로 이어지는 등 청구 전산화에 따른 효익은 오롯이 국민에게 돌아가야 할 것”이라고 강조했다.