코로나19 이후 건강에 대한 관심이 크게 늘었습니다. 문제는 정보 창구가 다양해지면서 무분별한 건강정보들이 국민 인식을 흐리고 있다는 것입니다. 이에 헬스경향은 SCIE급 논문 작성 건수, 수상경력, 학회활동 실적 등을 토대로 명의를 선정, 다학제진료 사례를 통해 각 질환에 대해 정확히 알아보는 ‘명의에게 듣는 질환 A to Z’ 기획기사를 연재하고자 합니다. <편집자 주>
최근 인기리에 종영된 넷플릭스 드라마 ‘폭삭 속았수다’에서 주인공 관식이 다발골수종으로 사망하며 시청자들을 울렸다. 하지만 극 중 시점은 2006년으로 치료제가 거의 없던 시절이다. 하지만 최근에는 다양한 치료제가 개발되며 환자의 치료성적이 급격히 좋아졌다. 실제로 2000년 초반 23.4%였던 생존율은 최근(2017~2021년) 50% 이상으로 개선됐다. 완전관해 사례도 보고되고 있다.
다발골수종은 면역체계를 담당하는 백혈구인 형질세포가 비정상적으로 증식하며 발생하며 악성림프종, 백혈병에 이어서 가장 많이 발생하는 3대 혈액암 중 하나다. 다발골수종은 뼈와 골수에 침범해 여러 증상을 유발한다. 문제는 다발골수종은 완치가 어렵고 재발률이 높다는 것이다. 다발골수종은 재발할수록 치료반응률과 반응 지속기간이 짧아지고 치료차수가 늘어날수록 다음 치료 단계로 넘어가는 환자가 감소한다. 다행히 최근 의료기술의 개발로 생존율이 크게 증가했다. 가톨릭대 은평성모병원 혈액내과 신승환 교수와 다발골수종 치료과정에 관해 얘기를 나눴다.
■당시 환자 상태
60세 여성 김 모씨는 2021년 9월 1일 다발골수종을 진단받았다. 과거 김 모씨는 격렬한 등 통증과 골절로 병원을 방문해 검사를 받았다. 병원에서는 다발골수종을 의심하고 상급종합병원 진료소견서를 써줬다. 하지만 뼈가 두 개에서 여덟 개까지 골절되면서 응급차를 타고 가톨릭대 은평성모병원을 방문했다.
김 모씨는 “다발골수종이라는 병명을 처음 들었을 때 정신적으로 많이 힘들었다”며 “찾아보니 대부분의 환자에서 결국 재발하게 되는 질환이라는 사실을 부정했다”고 토로했다. 이어 “하지만 아직까지 1차치료 이후 재발 없이 유지되고 있어 행복한 생활을 이어가고 있다”고 덧붙였다.
■치료 진행과정
김 모씨는 허리통증이 심해져서 병원을 방문했으며 시행한 검사에서 다발골수종이 의심돼 정밀검사를 진행했다. 당시 시행한 홀스파인 MRI에서 여러 부위에 압박골절이 관찰됐다. 특히 등쪽 골절이 너무 심해서 다른 통증은 오히려 느낄 겨를이 없었다. 거의 3개월 동안 누워있었으며 키도 4cm 정도 줄었다. 현재 골절된 뼈들은 완전히 회복된 상태가 아니다.
김 모씨는 최종적으로 3A 단계의 다발골수종으로 진단됐다. 이후 은평성모병원은 다학제 회의를 통해 치료방법을 논의했다. 다학제회의에는 혈액내과, 신장내과, 영상의학과, 방사선종양학과 등 다양한 분야의 의료진이 참여해 환자에게 맞는 맞춤형 치료를 제공했다. 신승환 교수는 김 모씨가 다발골수종 3A로 진단되자 DVTd 4제 병용요법(▲다라투무맙 ▲보르테조밉 ▲탈리도마이드 ▲덱사메타손) 치료 후 조혈모세포 이식을 진행했다.
다발골수종은 혈액암이다 보니 고형암처럼 크기나 림프절 전이, 장기전이로 병기를 판단하지 않는다. 대신 다발골수종에서는 몇 가지 병기 분류법이 있다.
대표적으로 DS, ISS, R-ISS 병기 등이 있다. 최근에는 R2-ISS병기도 사용된다. DS병기는 환자의 주요 증상과 검사 결과 특히 고칼슘혈증, 빈혈, 골용해성 병변 등 네 가지 주요 증상을 기준으로 판단한다. ISS 병기는 알부민 수치와 베타투 마이크로 글로불린(β2-microglobulin)이라는 두 가지 예후 인자를 바탕으로 병기를 나눈다. R-ISS는 여기에 LDH수치와 염색체 이상을 추가하고 R2-ISS는 좀 더 세분화된 유전자정보를 반영하지만 아직 널리 사용되진 않는다.
■현재 환자 상태
의료진은 김 모씨에게 DVTd(다라투무맙, 보르테조밉, 탈리도마이드, 덱사메타손)4제요법을 총 4차례 시행했고 치료에 반응해 완전관해 상태에 도달했다. 이후 자가조혈모세포이식을 진행했으며 이식 후 시행한 MRD 검사에서 음성판정을 받았다. 현재 레날리도마이드 단독 유지요법을 시작해 건강한 상태를 유지 중이다.
참고로 자가조혈모세포이식 이후의 치료전략은 외국에서는 흔히 ‘공고요법’을 먼저 시행한다. 예를 들어 DVTd 같은 4제요법을 1~2차례 추가로 진행한 뒤 이후에는 ‘유지요법’으로 넘어간다. DVTd 공고요법의 경우 비급여로 사용이 가능하다. 유지요법으로 우리나라에서 현재 레날리도마이드가 보험 적용을 받고 있다.
투약 기간은 환자 상태와 의료진 판단에 따라 다르다. 일부는 2년에서 3년 쓰고 중단하기도 하며 어떤 경우는 MRD 검사를 통해 끊기도 한다.
가톨릭대 은평성모병원 혈액내과 신승환 교수는 “완전관해를 증명하려면 원래는 골수검사를 해야 하는데 그때마다 골수검사를 하긴 어려워 환자에게는 네 차례 DVTd요법을 시행한 후 자가조혈모세포이식을 했다”며 “2022년 2월 23일에 자가조혈모세포 이식 후 26개월이 지난 지금, 완전관해가 유지되고 있는 상태”라고 설명했다.
■[미니 인터뷰] 신승환 가톨릭대 은평성모병원 혈액내과 교수
다발골수종의 치료성적은 정말 많이 좋아졌다. 물론 완치는 어렵지만 고형암 3기보다 오히려 예후가 나은 경우도 많다. 이는 의료기술의 발달 덕이다. 최근에는 10년 이상 생존도 바라볼 수 있고 앞으로 이중항체나 CAR-T 같은 치료가 도입되면 15년, 20년 생존도 가능해질 것으로 예측되고 있다. 하지만 다발골수종은 재발률이 높다 보니 환자의 연령이나 전반적인 건강상태에 따라 치료목표가 달라진다. 이에 신승환 교수와 다발골수종 치료옵션에 관해 알아봤다.
- 다발골수종환자가 증가하고 있다.
다발골수종은 고령층의 인구에서 주로 발병한다. 따라서 초고령사회에 진입한 우리나라는 자연스럽게 다발성골수종환자가 자연스레 증가했다. 과거 다발골수종환자는 있었지만 진단을 놓치는 경우가 많았지만 진단기술의 발전으로 진단방랑이 줄었다. 현재도 척추 통증이나 골절로 뒤늦게 병원을 찾는 경우가 많다. 일반인뿐 아니라 의사들도 혈액내과 전문의가 아니라면 의심하지 않으면 진단이 어렵다. 매년 약 2000명 정도가 새로 진단되고 있다.
- 다발골수종의 치료목표는 ‘완치’인지.
젊고 동반질환이 없는 환자, 즉 조혈모세포 이식이 가능한 경우에는 장기생존과 완치를 목표로 치료전략을 수립한다. 하지만 평균 진단연령이 69세이고 고령환자가 많은 현실을 고려하면 전체생존 기간보다도 삶의 질 유지가 더 중요할 수 있다. 증상완화와 함께 생존율을 높이는 방향으로 치료목표가 설정된다.
특히 다라투무밥(다잘렉스)의 개발이 환자생존율 개선에 한몫했다. 다라투무밥은 다발골수종세포에서 발현하는 CD38 단백에 결합하는 최초의 단클론항체 의약품으로 2017년 프로테아좀억제제와 면역조절제제를 포함해 적어도 세 가지 치료를 받은 재발 또는 불응성 다발골수종 환자를 위한 단독요법 치료제로 식약처의 허가를 받은 이후 2019년부턴 다발골수종 1·2차 병용요법으로까지 허가 범위가 확대됐다.
- 다발골수종은 병용요법이 많은데.
현재 국제 가이드라인에서는 이식이 가능한 환자에게는 4제요법을 권장한다. 예를 들어 DVTd 또는 DVRd(다라투무맙, 보르테조밉, 레날리도마이드, 덱사메타손)가 대표적이다. 4제요법은 기존 3제요법(VTd, VRd 등)보다 무진행생존율이나 전체생존율이 더 우수하다는 데이터가 있어 1차치료로 추천된다. CASSIOPEIA나 PERSEUS 등의 임상시험 결과가 이를 뒷받침한다.
-4제요법 급여화는 최근에 이뤄졌다.
DVTd요법이 국내에서 허가받기 전 VTd는 기존에 사용하던 요법이었다. VTd에 다라투무맙을 추가한 형태인 DVTd를 사용할 경우 다라투무맙에 대한 별도 급여가 되지 않았기 때문에 어려움이 있었다. 하지만 4제요법은 3제요법보다 미세잔존질환 완전관해(MRD-negative CR) 비율이 높다.
다만 한 가지 짚고 넘어가야 할 점은 DVTd와 VTd, DVRd와 VRd처럼 4제와 3제를 각각 비교한 연구는 있어도 DVTd와 VRd를 직접 비교한 데이터는 없다. 하지만 자체적으로 데이터를 분석해 본 결과 현재까지는 DVTd가 VRd보다 약간 더 우수한 경향을 보이는 것 같다.
-4제요법의 가장 큰 개선점은.
치료성적이 가장 크게 개선됐다. 4주기 치료 후 반응을 보면 3제요법인 VRd도 나쁘진 않지만 4제요법에서는 더 깊은 반응이 유도된다.무진행생존과 전체생존율이 더 길어진다. DVTd가 국내에서 급여된 지 오래되진 않았지만 향후 치료성적의 향상을 기대하고 있다.
- 재발할수록 약물 반응률이 점점 떨어지는데.
재발하면 약물반응률은 낮아지고 치료는 더 복잡해진다. 환자가 이전에 다라투무맙, 보르테조밉, 레날리도마이드, 덱사메타손 등을 사용하고 유지요법으로 레날리도마이드를 쓴 상태에서 재발했다면 레날리도마이드는 더이상 사용하기 어렵다. 이 경우 카필조밉, 포말리도마이드, 셀리넥서, 익사조밉 등 같은 다른 약들을 사용하게 된다. 조합은 매우 다양하고 환자가 어떤 약을 언제 사용했는지에 따라 달라진다.
-다발성골수종 치료를 위해 정책적 제안을 한다면.
급여가 가장 큰 걸림돌이다. 다발골수종은 완치가 어려운 질환이기 때문에 다양한 신약 개발이 활발하다. 문제는 이런 신약들이 해외에서는 활발히 쓰이고 있지만 국내에서는 몇년씩 지나야 급여가 가능하다는 점이다. 효과가 입증된 약제라면 최소한 빠르게 급여가 이루어져야 한다고 생각한다. 물론 재정 문제도 고려해야겠지만 다발골수종환자가 많은 것이 아니기 때문에 향후 이중항체치료제나 CAR-T 치료제가 도입되면 기대수명이 10년에서 15~20년까지도 늘어날 수 있다.
가톨릭대 은평성모병원 혈액내과 신승환 교수는?
·가톨릭대학교 은평성모병원 내과(혈액내과) 부교수
·가톨릭대학교 은평성모병원 내과(혈액내과) 다발골수종 센터장
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