"케로민 달랬는데 케타민 투여"…말 한마디에 벌어진 오투약

의료기관평가인증원 중앙환자안전센터는 ‘유사 의약품 투여 전 확인 필요’ 시리즈의 일환으로 발음이 비슷한 의약품에 의한 환자안전사고를 주제로 환자안전 주의경보를 21일 발령했다.

의료진은 통증 조절을 위해 비스테로이드성 진통제인 ‘케로민(Keromin)’을 처방하려 했지만, 이름이 비슷한 마취제 ‘케타민(Ketamine)’을 잘못 입력했다.

간호사가 처방 내용을 다시 확인했음에도 케타민이 그대로 투여됐고, 이후 환자가 반진정 상태를 보이면서 투약 경위를 확인한 끝에 의약품명 혼동에 따른 처방 오류가 드러났다.