소비자분쟁조정위원회‘1세대 실손보험’중복가입자 “미지급한‘상급병실료 차액 보험금’전액 지급” 결정

소비자가 청구한 상급병실료 차액 보험금(상급병상을 이용함에 따라 요양급여 대상인 입원료 외에 추가로 부담하는 입원실 이용 비용을 보상하는 보험금)에 대해 D손해보험사(1세대 실손보험 가입)는 각 보험사 보상책임액의 합계가 실제 치료비를 초과하지 않아 비례보상 없이 보험약관 상 계산된 금액(258만 원) 전액을 지급해야 한다고 결정했다.

이에 위원회는 D손해보험사의 보험약관이 1세대 실손보험으로 다수보험 비례보상의 기준금액에 대해 명확하게 기술되어 있지 않아 다른 세대 실손보험(2009년 10월 이후 판매된 실손보험)과의 약관해석의 충돌이 발생하며, 이처럼 약관의 뜻이 명백하지 아니한 경우에는‘약관의 규제에 관한 법률’제5조 제2항에 따라 소비자에게 유리하게 해석해야 한다고 판단했다.

위원회는 현재 비례보상 기준금액이 보험사마다 각각 달라 공정한 실손보험금 지급이 어려우며, 실제 치료비를 보상하는 실손보험의 역할을 하지 못하고 있다고 지적했다.