5세대 실손보험, 중증환자 중심 개편…보험료 30~50% 인하 전망

[사진=금융위원회]

[폴리뉴스 김지혜 기자] 실손보험이 보편적 의료비와 중증 질환 치료비 중심으로 개편된다.

1일 금융위원회와 금융감독원은 급여 의료비와 중증 질환비를 중심으로 적정 보상하는 내용의 ‘5세대 실손의료보험’을 공개했다. 급여의료비는 입원과 외래로 구분해 실손보험의 자기부담률을 차등화하고 비급여는 중증 비급여와 비중증 비급여로 구분해 보상한도, 자기부담 및 출시시기 등을 차등화한다.

‘5세대 실손’은 일정기간 이후 신규 판매중인 약관으로 변경하는 조건이 있는 후기 2세대, 3세대, 4세대 등 약 2000만 실손보험 계약자들이 내년 7월부터 2036년 6월까지 10년간 순차적으로 5세대 실손으로 갈아탄다. 5세대 실손보험 상품은 올해 말 출시될 계획이다.

약관변경 조항이 없는 초기 가입자 1600만명도 원하는 경우 계약 재매입을 통해 보상을 받고 5세대 실손으로 전환 가능하다.

실손보험은 국민의료비 부담을 덜어주는 핵심 민간 보험상품이지만, 손해율 급등과 이에 따른 보험료 인상으로 소비자와 보험업계 모두 부담이 컸다. 특히 1세대와 2세대 실손보험 가입자들의 높은 손해율이 문제로 지적되면서, 금융당국이 실손보험 구조 개편 필요성을 지속적으로 제기해온 바 있다.

금융당국은 입원과 외래로 구분해 실손보험의 자기부담률을 차등화하고, 급여 입원은 중증질환이 많고 의료비 부담이 높으며 남용 우려가 크지 않다는 의견을 고려해 현행 4세대와 같이 실손보험료 자기부담률을 일괄 20%로 적용한다.

외래는 건강보험 본인부담제도의 정책 효과 제고를 위해 실손보험 자기부담률과 건강보험 본인부담률을 연동한다.

비급여는 중증 비급여와 비중증 비급여로 구밴해 보상한도, 자기부담, 출시 시기 등을 차드오하해 보장하는데, 중증 질환이란 암, 뇌혈관, 심장질환, 희귀난치성질환, 중증화상, 외상 등 건강보험 산정 특례 대상 질환이다.

중증 비급여는 중증 치료인 만큼 사회안전망 기능을 다할 수 있도록 한도와 자기부담 등 현행 보장을 유지하되, 상급종합, 종합병원 입원 시 연간 자기부담 한도를 500만원으로 신설해 4세대보다 중증에 대한 보장을 강화한다.

현행 4세대에서 운영되고 있는 비급여 할인과 할증제도는 신규 상품에서도 적용된다. 다만, 중증 비급여는 충분한 보장을 위해 현행 4세대와 같이 할인과 할증 대상에 포함되지 않고, 비중증 비급여에만 할인과 할증제도를 적용한다.

1~3세대 초기 가입자가 원하는 경우 보험사는 가입자에게 보상하고 계약을 해지하는 계약 재매입을 시행할 수 있다.

금감원은 이번 실손보험 개편으로 보험료가 4세대보다 30~50% 가량 인하될 것으로 추정하고 있다. 실제 보험사 시뮬레이션 결과, 특약1만 가입할 경우 보험료 50%가 인하되고 특약 1,2 모두 가입시 보험료 30%가 줄어드는 것으로 나타났다.

아울러, 금감원은 주요 비급여에 대한 분쟁조정기준을 구체적으로 마련할 예정이며, 분쟁조정기준은 치료 목적 여부 등에 대한 합리적 판단을 위한 기준으로 1~4세대와 신슈 실손보험 상품 모두에 적용된다.

금융위원회는 “불필요한 의료서비스 과다 이용을 방지해 의료체계 내 공정보상 시스템 마련에 기여하고 의료체계 정상화를 지원하겠다”며 “실손보험과 건강보험 간 연계도 강화해 의료이용 관리를 위한 건강보험의 본인부담 제도의 효과성을 제고할 것”이라고 말했다.